Declaración Amistosa de Accidente

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3. ¿Víctimas (incluso leves)? *

4. ¿Daños materiales a otros vehículos/objetos? *

5. Testigos (Opcional)

Vehículo A

6. Asegurado

Nombre y Apellidos *

Móvil *

7. Vehículo

Marca y Modelo *

Matrícula *

¿Lleva remolque? *

8. Aseguradora

Nombre Compañía *

Nº de Póliza

9. Conductor

¿El conductor es el tomador del seguro? *

10. Punto de impacto inicial *

11. Daños apreciados

14. Observaciones

Vehículo B

6. Asegurado

Nombre y Apellidos *

Móvil *

7. Vehículo

Marca y Modelo *

Matrícula *

¿Lleva remolque? *

8. Aseguradora

Nombre Compañía *

Nº de Póliza

9. Conductor

¿El conductor es el tomador del seguro? *

10. Punto de impacto inicial *

11. Daños apreciados

14. Observaciones

12. Circunstancias *

Vehículo A

Marque las casillas

Vehículo B

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13. Croquis del accidente

Fotos del accidente (Opcional)

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15. Firmas de los conductores

Firma Conductor A

Declaro que los datos son veraces y uso este medio por no disponer de un parte en papel. Entiendo que esta aplicación no guarda copias y es mi responsabilidad remitir este documento a mi aseguradora.

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Firma Conductor B